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保険給付  

健康保険では、被保険者とその家族(被扶養者)が仕事以外のことで病気にかかったり、けがをしたり、出産をした場合、および死亡した場合に保険給付を受けられます。

年齢別に異なる給付割合

病気やけがに対する保険給付の割合は年齢により異なります。

 

※70歳〜74歳の高齢者(現役並み所得者を除く)の保険給付の割合については、1割負担のまま凍結されていますが、昭和19年4月2日以降生まれの人から負担割合は2割となります。


現物給付と現金給付

現物給付
   
みなさんやご家族が仕事以外で病気やけがをしたとき、保険証を持参すれば、医療費の一部に相当する定められた自己負担額を支払って医療機関で診療を受けることができます。自己負担以外の医療費は健康保険組合が負担します。これを「現物給付」といいます。
   
 
現金給付
   
一方、みなさんが病気やけがなどで会社を長期間休んだときに生活費の補填として支給される傷病手当金や出産に際して支給される出産育児一時金や出産手当金、死亡に際して支給される埋葬料、また、自己負担金額が一定の額を超えたときに払い戻される高額療養費などのように健康保険組合から現金で支給される給付があります。これらを「現金給付」といいます。
   

時効は2年

 健康保険の給付を受ける権利は、2年で時効となります。現物給付については、時効は問題となりません。現金給付についてだけ問題となります。たとえば、出産育児一時金について請求するのを忘れていると、2年たったときに時効となり、権利がなくなってしまいます。

受給権は保護される

 健康保険の給付を受ける権利は、他人にゆずったり、担保にしたり、差し押さえたりすることはできないことになっています。

法定給付と付加給付

 健康保険法で決められている給付が法定給付です。全国健康保険協会(協会けんぽ)でも健康保険組合でも共通して支給されるものです。
付加給付は、当健康保険組合が独自に行う給付で、法定給付に上積みされます。

保険給付が受けられないとき

 被保険者や被扶養者が病気をしたとき、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律などの法律に基づいて、国や地方公共団体の負担で医療が受けられる場合があります。このようなときは、その範囲内で健康保険の給付が行われないことになります。