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健康保険で治療を受けられる病気やけがは、仕事上あるいは通勤途上の原因以外によるものに限られています。仕事上あるいは通勤途上の病気やけがは労災保険で治療を受けられることになっているからです。
また、健康保険で治療を受けられる病気やけがとは、医者が診療の必要を認める状態のものをいいます。ですから単なる疲労とか、美容整形、正常な出産、健康診断などは、健康保険ではみてもらえません。
被保険者が業務外の原因で病気やけがをしたとき、健康保険を扱う病院や診療所の窓口で保険証を提示すると、次のような療養を受けることができます。
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診察 |
２ |
薬剤または治療材料の支給 |
| ３ |
処置、手術その他の治療 |
４ |
在宅療養・看護 |
| ５ |
入院（食事療養を除く）・看護 |
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病気やけがをしたときは保険給付を受けられますが、どこの医院や病院でもよいというわけではありません。健康保険を扱っている病院や医院の窓口へ保険証を提示しなければなりません。
健康保険を扱っている病院や医院は「保険医療機関」といいますが、保険医療機関であれば、全国どこの病院でも医院でも健康保険で受けられます。
保険適用外の先進的な医療技術も、一定の条件を満たせば保険と併用することができます。従来の特定療養費制度では、保険との併用が認められる医療技術を高度先進医療と先進医療に区分しており、高度先進医療については大学病院などの「特定承認保険医療機関」でのみ実施が可能とされるなど、厳しい承認要件がありました。しかし、保険外併用療養費制度に再編されるにあたり、従来の高度先進医療も「先進医療」としての承認要件を満たしていれば、どの医療機関でも実施できることになりました。
被保険者（本人）が健康保険で診療を受けるときは、外来、入院ともかかった医療費の3割相当額※（10円未満四捨五入）を病院の窓口で支払うことになっています。
また、入院時の食事療養については、1食につき460円（市町村民税非課税者は100〜210円）の標準負担額がかかります。
※多額の場合、軽減措置があります。健保組合までお問合せください。
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| ●一部負担還元金（本人）
病院の窓口で支払った医療費（1カ月、1件ごと。高額療養費および入院時食事療養にかかる標準負担額は除く）から25,000円を差し引いた額（100円未満は切り捨て）が支給されます。
●合算高額療養費付加金（本人・家族）
合算高額療養費が支給される場合に、その自己負担額の合計額（合算高額療養費および入院時食事療養にかかる標準負担額は除く）から1人当たり25,000円を差し引いた額（100円未満は切り捨て）が支給されます。
支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3カ月後になります。
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高額療養費制度とは、長期入院や治療により、1ヶ月当たりの医療費の自己負担額が高額になった場合、一定の金額（『自己負担限度額』）を超えて支払った医療費について給付を受けることができる制度です。
７０歳未満の方については、標準報酬月額に応じて『自己負担限度額』が、下の表のとおり「ア」〜「オ」の５区分に分かれています。
例えば、標準報酬月額が28〜50万円の区分「ウ」の方は、自己負担分の医療費が１ヶ月に「80,100円」を超えた場合には、この額に、その医療費の額から「267,000円」を控除した額の１％分を加算した額が『自己負担限度額』となり、それを超えた分が、後日、健康保険から支給されます。
区分「ア」「イ」の方の場合は、各々下の表のとおりです。
また、区分「エ」「オ」の方の場合は、各々57,600円、35,400円を超えた分が支給され、１％加算はありません。
| 区 分 |
１ヶ月当たりの自己負担限度額 |
| ア |
標準報酬月額
83万円以上 |
252,600円 +
（総医療費-842,000円）×1％
＜4ヶ月目〜 140,100円＞ |
| イ |
標準報酬月額
53〜79万円 |
167,400円 +
（総医療費-558,000円）×1％
＜4ヶ月目〜 93,000円＞ |
| ウ |
標準報酬月額
28〜50万円 |
80,100円 +
（総医療費-267,000円）×1％
＜4ヶ月目〜 44,400円＞ |
| エ |
標準報酬月額
26万円以下 |
57,600円
＜4ヶ月目〜 44,400円＞ |
| オ |
低所得者
（住民税非課税） |
35,400円
＜4ヶ月目〜 24,600円＞ |
なお、入院時の食事療養に要した費用は高額療養費の対象となる費用に含まれません。
高額療養費の算定は（１）各診療月ごと、（２）1人ごと、（３）各病院ごと（外来・入院別、医科・歯科別、旧総合病院では各科別など）に行われますが、特例として、次の負担軽減措置が設けられています。
●高額療養費の負担軽減措置
| （１） |
世帯合算の特例 （合算高額療養費）
同一月、同一世帯内で、自己負担額が21,000円以上のものが２件以上ある場合は、世帯合算します。
区分「ウ」の方は、世帯合算した医療費が１ヶ月に「80,100円」を超えた場合には、この額に、世帯合算した額から「267,000円」を控除した額の１％分を加算した額が『自己負担限度額』となり、それを超えた分が、後日、健康保険から支給されます。
区分「ア」「イ」の方の場合は、各々上の表のとおりです。
また、区分「エ」「オ」の方の場合は、各々57,600円、35,400円を超えた分が支給され、１％加算はありません。 |
| （２） |
多数該当の場合の特例
1年（12ヶ月）の間に、同一世帯で３ヶ月以上高額療養費に該当した場合には、４ヶ月目から区分「ウ」の方は＜44,400円＞が『自己負担限度額』となり、それを超えた分が、後日、健康保険から支給されます。
他の区分の方は、各々上の表の ＜額＞ のとおりです。なお、多数該当の場合は、いずれの区分も１％加算はありません。 |
| （３） |
特定疾病の場合の特例
血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群および人工透析を必要とする慢性腎臓疾患の長期患者については、10,000円を超えた分とします。
（人工透析を必要とする慢性腎臓疾患の長期患者のうち、一定以上の所得がある場合は、20,000円となります。）
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このように、高額療養費制度により、区分「ウ」の方は、1月当たり8〜9万円程度の負担で医療を受けられ、他の区分の方の負担額は各々表のとおりです。ただし、当組合の付加給付を考慮すると、全ての区分において月額25,000円の負担のみとなります。
要するに、被保険者（行員）、被扶養者（家族）とも、一時的に高額な医療費がかかっても、付加給付により、１ヶ月当たり25,000円の負担で医療を受けられることになります。
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